کاردیومیوپاتی در بیماران مبتلا COVID-19

مدیریت بیماران COVID-19 بستری شده با عوارض کاردیومیوپاتی حاد یا نارسایی قلبی

مقدمه

کاردیومیوپاتی در بیماران مبتلا به بیماری شدید COVID-19 دیده شده است و شواهد حاکی از آن است که درگیری قلبی و عروقی مرگ و میر بالایی را نشان می دهد. عملکرد عفونت ویروسی با SARS-CoV-2 بر قلب از طریق حداقل سه مکانیسم مجزا پیشنهاد شده است.

بیماری COVID-19 با یک پاسخ التهابی عمیق سیستمیک همراه است. سیتوکینهای منتشر شده پتانسیل اختلال عملکرد کاردیومیوسیت ها و عملکرد قلبی را دارند. این پدیده به خوبی در سایر شرایط التهابی مانند سپسیس توضیح داده شده است ، جایی که TNFα و IL-1β / β به طور مستقیم انقباض قلب و عروق قلب را سرکوب می کنند.

SARS-CoV-2 می تواند به طور مستقیم قلب را آلوده کند. قلب بیان کننده گیرنده ویروس ACE2 است و تصویربرداری مبتنی بر MRI و یافته های ECG از درگیری میوکارد گزارش داده اند.

عفونت با SARS-CoV-2 می تواند از طریق اثرات آن روی ACE2 بر عروق کوچک تأثیر بگذارد. این می تواند باعث اختلال در عملکرد این عروق و ایسکمی بافتی که نهایتا منجر به اختلال عملکرد بطن و یا آریتمی شود.

شواهد درگیری قلبی با عفونت SARS CoV-2

نتایج کلینیکی در 21 بیمار با درگیری شدید COVID-19 ، تقریباً 30٪ شواهدی از کاردیومیوپاتی داشتند که با کاهش LVEF در اکوکاردیوگرام ، بیومارکرهای قلبی بالا ، کاهش SVO2 یا علائم بالینی شوک مشخص شدند.

مواردی از چین نشان می دهد که 20-30٪ از بیماران مبتلا به COVID-19 شدید دارای تروپونین بالا هستند.

با این حال ، وجود شوک قلبی نیز در بیماران مبتلا به COVID-19 دیده شده است و ممکن است 7-30 درصد مرگ و میر ناشی از این بیماری را به خود اختصاص دهد.

ارزیابی کاردیومیوپاتی در بیماران مبتلا COVID-19

آزمایش خون

بالا رفتن «تروپونین سرم» و «NT pro-BNP» باعث افزایش ریسک مرگ در بیماران میشود. این مارکرها نشان می دهند که بیماران بیشترین خطر ابتلا به کاردیومیوپاتی یا شوک قلبی را دارند .
علاوه بر این ، CRP ، فریتین ، D-dimer ، IL-6 و LDH به طور قابل توجهی در بیماران مبتلا به التهاب سیستمیک عمیق در پاسخ به SARS-CoV-2 بالا می روند. که با پیش آگهی ضعیف همراه هستند.

علایم مرتبط در ECG

یافته های ECG با COVID-19 می تواند شامل diffuse ST-elevations همانطور که در میوپیکاردیت مشاهده می شود ، تغییرات غیر اختصاصی ST ، ولتاژ کم در لیدهای اندامی و PVCs باشد.

اکوکاردیوگرافی

اکوکاردیوگرافی می تواند برای ارزیابی ساختار و عملکرد بطن ها ، ناهنجاری های حرکت دیواره و برآورد همودینامیک قلبی مفید باشد. با این وجود ، به حداقل رساندن زمان اسکن با بیماران COVID-19 مثبت برای کاهش خطر انتشار ضروری است.
در حال حاضر ، اکوکاردیوگرافی transesophageal نقش کمرنگی دارد چرا که خطر قابل توجهی از طریق انتقال هوایی برای تیم تصویربرداری ایجاد میکنند.

نکات بالینی درصورت شک به میوکاردیت

در بیمارانی که با تشخیص COVID-19 بستری هستند باید در هنگام بستری بیومارکرهای قلبی چک شوند و برای پیگیری تقریباً 24-48 ساعت بعد بررسی شود.

میوکاردیت باید در بیماران مبتلا به COVID-19 که بیومارکرهای قلبی بالا رفته یا همودینامیک بدترشده یا آریتمی دارند ، در نظر گرفته شود.

برای بررسی تغییرات موج ST-T باید از ECG استفاده کرد.

آستانه پایین برای POCUS در بیماران با ویژگی های بالینی فوق حفظ شود.

اگر شواهدی از اختلال عملکرد قلبی دارید ، از اکوکاردیوگرافی ترانس توراسیک (TTE) برای تعیین اندازه و عملکرد LV / RV ، ناهنجاری حرکتی دیواره و یا افیوژن پریکاردی استفاده کنید.

بیماران پایدار با مشكلات قلبی عروقی مشكوك باید برای درمان نارسایی قلبی با درمانهای دارویی گایدلاین های قبلی ادامه دهند.

در بیماران مبتلا بهrefractory shock , باید PAC را در راهنمایی استفاده از اینوتروپ ها ، وازوپرسورها یا پشتیبانی مکانیکی در نظر بگیرید.

مدیریت کاردیومیوپاتی در COVID-19

الف) Medical Supportive Care

1.از احیای بیش از حد مایع جلوگیری کنید. هدف(CVP 6-8 میلی متر جیوه) می‌باشد.
در صورت وجود اختلال عملکرد RV قابل توجه و یا بالا بودن (PEEP) ، میتواند تا (CVPs 12-15) مطلوب باشد.
میتوان CVP موثر را با اندازه گیری CVP – PEEP محاسبه کرد.

2. 60_65میلی متر جیوه را برای MAP هدف قرار دهید و ترجیحاً با تزریق نوراپی نفرین برای افت فشار خون شروع کنید.

3.در تنظیم بدتر شدن هیپوتانسیون با اختلال عملکرد قلبی ، دبوتامین را در نظر بگیرید.

4.اپی نفرین و وازوپرسین برای هیپوتانسیون مقاوم باید در نظر گرفته شوند.

ب)Mechanical Support/ECMO

چندین عامل وجود دارد که باید قبل از قرار دادن بیمار COVID-19 با ECMO در نظر گرفته شود. ECMO یک منبع محدود است و باید برای افرادی که بیشترین شانس بازیابی را دارند رزرو شود.
با این وجود در بیماران مبتلا به کاردیومیوپاتی و شوک قلبی قابل توجه ، VA ECMO ممکن است لازم باشد.
از VA ECMO با نتایج موفقیت آمیز برای بیماران مبتلا به COVID-19 که دارای نارسایی تنفسی و کاردیومیوپاتی بوده استفاده شده است.

ج)Anti-viral/Anti-inflammatory Therapies

راهکارهای درمانی از جمله هیدروکسی کلروکین و آزیترومایسین ، روشهای ضد التهابی مانند گلوبولین ایمنی داخل وریدی (IVIG) ، توسیلیزوماب ، آناکینرا ، استروئیدهای IV و راهکارهای درمانی ضد ویروسی مانند Remdesivir ، lopinavir و ritonavir در بیماران مبتلا به COVID-19 مورد استفاده قرار گرفته است.

https://www.acc.org/latest-in-cardiology/articles/2020/04/16/14/42/management-of-the-hospitalized-covid-19-coronavirus-2019-patient-with-acute-cardiomyopathy-or-heart-failure